栗整形外科病院 医療安全管理体制に関する院内基準（指針）
栗整形外科病院 医療安全管理体制に関する院内基準（指針）
第１条 当院における安全管理のための基本的な基準について定める。
第２条 医療安全管理に関する基本的な考え方
（１）医療事故とは、医療に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての人的事故を指し、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。なお、医療事故には、次を含む。
１）医療行為に起因して生じた事故 ア．患者の死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害の発生を含む。 イ．患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように医療従事者に被害が生じた場合。
２） 患者が廊下で転倒し負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない傷害等。
（２）医療事故防止のための基本的な考え方
１） ヒューマンエラーが起こり得ることを前提として、エラーを誘発しない環境や、起こったエラーが事故に発展しないシステムを、組織全体で整備する。
２） 職種や診療科における、自主的な業務改善や能力向上活動を強化する。
３） 継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく。
４） 患者との信頼関係を強化し、患者と医療従事者との対等な関係を基盤とする「患者中心の医療」の実現を図る。
第３条 医療に係る安全管理のための組織に関する基本的な事項
（１） 病院長を中心に、各部門（医師、看護部、薬剤部等）の責任者を委員とする医療安全管理委員会を設ける。
（２） 医療安全管理委員長は、次の者とする。（武 内 啓）そのほかに安全管理副委員長に専任リスクマネージャーを置く。
（３） 医療安全管理委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
１）当院の医療安全管理体制に関する基準の見直し
２）医療事故、インシデント（ニアミス、ヒヤリ、ハッと事例）等に関する資料の収集と職員への周知
３）職員研修の企画
４）医療事故発生時の対応管理及び再発防止のための対策の立案・推進
（４）委員会は、次の通り開催する。
・ 定例日 毎月第２水曜日午後１時００分より開催する。
・ 緊急開催 医療事故等発生時はその都度開催する。
（５）委員会は、医療事故発生時は、事実関係の把握のため、関係者に報告又は資料の提出を求める。
（６）委員会は、インシデント・アクシデント報告書の書式を定め、職員に対し報告を行うよう求める。
（７）委員会は、職種・職位等にかかわらず、職員が医療事故の防止に関して自由に発言できるものとする。
（８）委員は、その職務に関して知りえた事項のうち一般的な医療事故防止策以外のものは委員会及び院長の許可なく、院外の第三者に公開してはならない｡
第４条 医療事故発生時の対応に関する基本方針
（１） 医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に救急処置を行う。
（２） 医療事故の報告
１）医療事故が発生した場合は、関係者は直ちに各部門（医師、看護部、薬剤部等）の責任者からなる医療安全管理委員に届け出る。また、同委員は、医療事故が発生したことを承知した場合、直ちに関係者に医療事故の報告又は資料の提出を求める。
２）報告は、「医療事故報告書」により行う。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、事後速やかに「医療事故報告書」を作成する。
３）医療事故報告書については、病棟詰所におき、同報告書の記載日の翌日から起算して５年間保管する。
４）医療安全管理委員は、報告を受けた事項について、委員会に報告する。
（３）患者・家族への対応
１）患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。
２）患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として、医療安全管理委員が対応し、状況に応じ事故を起こした担当医又は看護師等が同席する。
（４） 事実経過の記録
１）医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記載する。
２）記録に当たっては、以下の事項に留意する。 ・ 初期対応が終了次第、速やかに記載する。 ・ 事故の種類、患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行う。 ・ 想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。
３）医療安全管理委員は、事実経過の記録を確認する。
（５） 医療事故の公表
１）患者の生死にかかわる重大な事故に限らず、比較的軽微な場合を除き、明白な過誤による事故については、原則として公表する。
２）過誤が必ずしも明白でないものについては、後に過誤であることが判明した時点で、比較的軽微な場合を除き、原則として公表する。
３）公表においては患者、家族を含む当事者のプライバシーに配慮する。
（６）都道府県の医療担当部局への報告 患者の死亡等重大な医療事故は、保健所等の都道府県の医療担当部局に速やかに報告する。
（７） 医療事故再発防止のための取り組み
１）医療安全管理委員会は、医療事故報告書等に基づき、次の検討を行う。 ・ 報告等に基づく事故の原因分析 ・ 再発防止のための対策
２）医療安全管理委員会は、事故再発防止のための対策について早急に職員に徹底を図る。
（８）医療事故調査
１）医療事故調査制度の目的
医療事故調査制度は、医療法の「第三章 医療の安全の確保」の「第一節 医療の安全の確保の為の措置」に位置づけられている。このことからわかるとおり、医療事故制度の目的は、医療の安全を確保するために、医療事故の原因究明に基づいて再発防止を行うこと。
２）医療事故調査制度の対象となる医療事故
医療事故とは、「当該病院などに勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったもの」
「予期しなかったもの」は下記の①～③のどの事項にもあてはまらないと管理者が認めたものとされている。
①管理者が、当該医療の提供前に、医療従事者等により、当該患者等に対して、当該死亡又は死産が予期されていることを説明していたと認めたもの。
②管理者が、当該医療の提供前に、医療従事者等により、当該死亡又は死産が予期されていることを診療録その他の文書等に記録していたと認めたもの。
③管理者、当該医療の提供に関わる医療従事者等からの事情の聴取及び、医療の安全管理の為の委員会からの意見の聴取を行った上で、当該医療の提供前に、当該医療の提供に関わる医療従事者等により、当該死亡または死産は予期されていると認めたもの。
３）医療機関からセンターへの報告と遺族への説明
医療事故を報告する際のセンターへの報告事項
※日時／場所／診療科
※医療事故の状況
疾患名／臨床経過等
報告時点で把握している範囲
調査により変わることがあることが前提であり、その時点で不明な事項については不明と記載
※連絡先
※医療機関名／所在地／管理者の氏名
※患者情報（性別／年齢等）
※調査計画と今後の予定
※その他管理者が必要と認めた情報
遺族への説明事項
※医療事故の日時／場所／状況
疾患名／臨床経験等
※制度の概要
※院内事故調査の実施計画
※解剖又は死亡時画像診断が必要な場合の解剖又は死亡時画像診断の具体的実施内容などの同意取得のための事項
※血液等の検体保存が必要な場合の説明
４）現場の保全・事実経過の記録
遺体の保全：医療事故発生後の治療・処置を行った状況のまま保全
医療機器等：医療事故発生時の状態で保存
生体情報モニター：アラームの履歴を確認し印刷し記録に残す
部屋の保存：看護管理者や医療安全管理者等から指示あるまで保存
薬剤：医療事故発生時の状態で保存する
ごみ類の保存：いつ、どこにあったものかわかるようにしておく
①記録の原則
基準時間での記録
②事実のみを客観的かつ簡潔、明瞭、正確に記録する
③患者・家族への説明を記録する
④記録の修正時には二本線で取り消し線を引き、訂正日時と訂正者のサイン
⑤記録の途中で、追加が必要になることを予測して行を空けない
⑥発生直前の記録
⑦発生後の記録
【 死亡発見時の記載 】
※どのような状況で発見したのか
※何が起きたのか
※どのような行為をしているときに起きたのか
※発見時間・発生時間・医師に連絡をした時間・医師が到着した時間
※一時救命処置の時系列記録
５）再発防止策の策定
再発防止策は、実現可能で効果的な対策を多職種で検討し定める。注意喚起等個人的要因への対処ではなく、医療事故の発生機序を明らかにした上で組織としての再発防止策を策定する。
６）医療事故調査に対応できる医療安全管理体制の整備
事故発生時のマニュアルやルール、事故発生時のフロー図、基準とする時計の時刻の確認・整備を行う。
第５条 報告等に基づく医療に係る安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針
（１）医療事故防止の具体的な要点を定める医療安全対策マニュアルを作成し必要に応じて適宜 修正を行う。
（２）インシデント・アクシデント報告書を各部署におく。
（３）インシデント・アクシデントを経験した職員は、遅滞なく報告をするようにする。
（４）報告対象となる行為は以下のとおりとする。
１）医療行為に関わるもの（説明不足、人違い、誤診、誤処置、誤薬など）
２）患者自身に関わるもの（転倒、転落、私物の紛失、薬物の所持など）
３）管理に関わるもの（機器・設備の故障、施設管理上の事故など）
４）接遇に関するもの（不適切な接遇、不誠実な対応、苦情など）
５）患者の行為に関するもの（無断外出、無断外泊、患者同士や患者と面会人とのトラブルなど）
（５）職員がインシデントの報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行わないこととする。
（６）報告内容は、医療安全管理委員会で次の観点から毎月検討を行う。 ・ 報告に基づく事例の原因分析 ・ インシデント・アクシデント事例をなくすための対策
（７）医療安全管理委員会は、インシデント・アクシデント事例をなくすための対策について、必要に応じ、職員に周知する。
第６条 医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針
（１）職員研修を年２回以上開催する。
（２）職員研修の企画は、次の内容を勘案し医療安全管理委員会で企画する。 ・ 当院のインシデント・アクシデント報告書の分析と対策 ・ 医療事故・インシデント・アクシデントに関する文献 ・ 講演 ・職員相互の検証
第７条 医療安全管理体制に関する院内基準（指針）の周知徹底 「医療安全管理体制に関する院内基準（指針）」は、職員に配布し徹底を図る。
第８条 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針 本指針は栗整形外科病院のホームページ(http://www.kuriseikei.or.jp/)に掲示すると共に、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合はこれに応じるものとする。また、患者様相談窓口を設置し患者及びその家族からのご意見を医療安全管理に反映していく。
附則 この指針は、2002年9月1日より施行する。 附則 この指針は、2004年7月1日より施行する。（第３条（２）の変更）
附則 この指針は、2007年1月22日より施行する。（第３条（４）、第４条３）、第６条（１）の変更）
附則 この指針は、2007年5月19日より施行する。（第５条（１）、第８条の追加）
附則 この指針は、2015年4月 1日より施行する。（第５条（４）の追加、第５条（５）（６）（７）の項目番号のみ変更）
附則 この指針は、2015年10月1日より施行する。（第４条（８）の追加）
附則 この指針は、2016年1月より施行する。（第３条（４）の変更）
附則 この指針は、2017年3月には改訂なし。
附則 この指針は、2018年3月には改訂なし。
附則 この指針は、2019年3月には改訂なし。
附則 この指針は、2019年5月より施行する。（第３条（４）の変更）